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Gesundheitszustand

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Unverträglichkeiten

Bitte beantworten Sie folgende Fragen

Waren Sie in den letzten Wochen in ärztlicher Behandlung?

Ja

Nein

Falls ja, weshalb?

Hatten Sie in der Vergangenheit eine Operation?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Besteht eine angeborene oder erworbene Beeinträchtigung?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Haben Sie bei einer früheren Anästhesie besondere Reaktionen oder Komplikationen erlebt?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Litten Sie nach einer Narkose an Übelkeit oder Erbrechen?

Nein

Übelkeit

Erbrechen

Kam es bei Verwandten während einer Narkose zu besonderen Vorkommnissen?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Sind Sie erkältet oder haben Sie Fieber?

Nein

Erkältung

Fieber

Leiden Sie an einer anderen Infektion (z. B. HIV oder Hepatitis)?

Ja

Nein

Falls ja, an welcher?

Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten?

Ja

Nein

Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

Ja

Nein

Können Sie 2 Stockwerke Treppen steigen, ohne anzuhalten?

Ja

Nein

Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

Nein

Hoher Blutdruck

Herzkranzgefässe

Herzklappen

Rhythmusstörungen

Andere Erkrankungen

Welche anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Blutgefäss-Erkrankungen:

Nein

Krampfadern

Thrombosen

Schlaganfall

Gerinnungsstörungen:

Ja

Nein

Welche?

Leber:

Nein

Hepatitis

Andere Erkrankungen

Welche anderen Leber-Erkrankungen?

Magen-Darm oder Speiseröhre:

Nein

Reflux (saures Aufstossen)

Andere Erkrankungen

Welche anderen Erkrankungen?

Nieren:

Nein

Erhöhte Nierenwerte

Andere Erkrankungen

Welche anderen Erkrankungen?

Stoffwechsel:

Zuckerkrankheiten:

Nein

Insulinpflichtig

Diät/Medikamente

Schilddrüse:

Nein

Überfunktion

Unterfunktion

Muskelkrankheiten:

Skelettsystem: Gelenkserkrankungen oder Probleme mit der Halswirbelsäule

Ja

Nein

Nervensystem:

Nein

Krampfanfälle (Epilepsie)

Migräne

Depression

Tragen Sie eine Zahnprothese oder haben Sie lockere Zähne?

Ja

Nein

Konsumieren Sie regelmässig Alkohol oder Nikotin?

Ja

Nein

Konsumieren Sie Drogen?

Ja

Nein

Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Nehmen Sie andere Medikamente?

Ja

Nein

Falls ja, welche?

Bemerkungen

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